こんにちは！東京都江戸川区のユニケア訪問看護リハビリステーションです。
まだまだ寒い日が続きますが、皆様体調を崩されていませんか？
昨年末から都内は雨が降らず、乾燥がすごいことになっております。加湿器が欠かせません。
コロナ感染も止まらず大変ですが、とにかく水際で対応するしかない部分があります。
これ以上できないという位感染対策をしておりますが、それを継続するしかありませんね。
少しずつではありますが、昼間の時間が長くなったような気もします。
春までもう少し。頑張ってまいりましょう！！
本日のテーマ
今回は、訪問看護ステーションにおける「医療保険の請求」の方法が劇的に変わるという話をさせていただきたいと思います。
ついに「オンライン請求」が始まるという、私たちにとっては画期的なお話です。
筆者は複数の訪問看護ステーションの請求業務をお手伝いしているのですが、本当に運用が難しくて大変とおっしゃる事業所様のお話をたくさんお聞きします。
「介護保険と医療保険の区別がわからない」「どういう時に医療保険が適用されるのか」等、混乱される方も多いようです。
本記事では、訪問看護サービスの概要についてお伝えし、オンライン請求が今度どのような影響を及ぼすことになるのかについてご紹介いたします。ぜひお付き合いいただけますと幸いです。。
訪問看護サービスの概要
この話をすると、スペースが全く足りない位膨大になってしまいますので、ここではあくまで「概要」に留めたいと思います。
訪問看護は「介護保険」と「医療保険」の2つに大別されます。
もう少し細分化すると、医療保険の中には「自立支援医療」や「難病」「小児」等もあり、公費の数も多いのが実情です。
ステーションが提供するサービスにもよりますが、基本的には介護保険の知識だけでなく「医療保険」の知識を心得ておかなくてはなりません。
介護保険の被保険者の場合、訪問看護サービスの提供は「介護保険」が優先になります。
ただし、下記の場合には原則として医療保険適用になります。
・特掲診療料の施設基準等・別表第七に掲げる疾病等の方
例えば「末期のガンの方」「パーキンソン病（ヤールⅢ以上かつ生活機能障害度がⅡ以上の方」等が該当します。
医療保険で入る場合は通常「週3日まで」という制約がありますが、別表7の方であれば週4日を超えてサービスを提供することができます。また、1日複数回入ることもできます。さらに、訪問看護ステーションも最大3か所入ることもできます。
・特掲診療料の施設基準等・別表第八に掲げる疾病等の方
例えば「在宅酸素」「留置カテーテル」等を行っている方が該当します。該当する方に対しては、難病複数回加算等が算定できるほか、特別管理加算ⅠあるいはⅡが算定できます。
・特別訪問看護指示書が交付された方（ただし、特別訪問看護指示書は月2回まで・連続14日まで交付可能）
退院後、主治医が頻回訪問が必要と判断された場合、真皮を超える褥瘡の対応が必要な場合等に交付されます。
・介護保険被保険者でない方
「介護保険優先」とはいいますが、「40歳未満の方（小児の方等）」や「2号被保険者でかつ特定疾患の該当でない方」はそもそも介護保険被保険者ではないので、必然的に「医療保険」対応になります。
簡単に申しますと上記の通りになります。
ルール上はこのようになっていますが、この解釈が難しくて請求業務を苦手とする方が結構いらっしゃるようなのです。
※詳細は、参考URLを文末にご紹介しておりますのでご覧くださいませ。
訪問看護療養費の請求の問題点～紙レセプトでの請求
先程、訪問看護サービスは「介護保険」と「医療保険」に大別されるとお伝えしました。
ここでようやく本題に入りますが（前置きが長くて申し訳ありません）、医療保険の訪問看護療養費の請求においては、非常に大きな問題があります。
それは、療養費の請求が「紙媒体」で行われているということです。
この実態も、訪問看護ステーションの事務がなかなか効率化されない重要な問題の一つです。
介護保険の場合、国保連は事業者に対して「電子媒体による請求」を大原則としています。義務ではないのですが、紙媒体で請求すると思い切り嫌がられます(笑)
ほとんどの事業所において「伝送」による請求をされていると思います。伝送システムを構築し、介護ソフトから取り込んだ請求データ（CSVデータ）を伝送システムに登録して送っていらっしゃることと思います。
事業所によっては、CSVデータをCD-R等に落として、郵送されているところもあるようですが・・・
しかし、医療保険の訪問看護療養費明細書は別です。
この時代に、今も尚「紙レセプト」で運用しているのです。しかも、請求先は国保・後期高齢者医療保険の場合は「国保連」、社会保険加入者のレセについては「社会保険診療報酬支払基金」に提出します。
東京都の場合、国保連は飯田橋に、支払基金は池袋（本部は新橋）にあり、それぞれに提出します。
紙レセプトで提出されたレセプトを、審査機関である国保連や支払基金は人間の目でチェックし、不備があれば「返戻」として処理をします。該当する不備については「返戻付せん」が添付されて戻されます。
返戻一覧表は何かのソフトに入力するのでしょうが、いずれにしてもすべて「紙」で運用されています。
これだけITが進化しているにもかかわらず、
保険医療機関・保険調剤薬局のレセプトこそ、今ではオンライン請求が導入されていますが、まだまだ十分に普及していないようです。
未だに紙カルテを使っているところや、レセコンを導入していない医療機関も多いと聞きます。
全国的に普及させるのは、医療機関等の事情もありますから難しいまでも、訪問看護においてオンライン請求の手段が存在しなかったというのは尋常ではありませんね。
医療保険レセプトに「オンライン請求」が始まる！！
ここでようやく本題に入るわけですが、とうとう医療保険の訪問看護サービスに「オンライン請求」が導入されることとなったのです！
以下、厚生労働省保険局が公表している資料になります。訪問看護ステーション向けに提示された資料です。
オンライン請求に踏み切るに至った背景には「請求業務の効率化」と「データ分析を可能にすることによる生産性の向上」が挙げられますが、現実的には前者が主目的と言ってよいでしょう。
これは本当に画期的でな出来事です！！もっと早く導入してほしかったです。
下記はＱ＆Ａなのですが、オンライン請求が可能になるだけでなく、ご利用者様の資格（保険情報）もオンラインで確認することができるようです。
これは現在国が進めている「マイナンバー義務化」に関連する話でしょう。
国民全員がマイナンバーを取得すれば、確かにこのシステムは相当「使える」ものになりそうですね。
サービス契約時等にいちいち保険証の画像を撮ったりしなくても、ご利用者様の保険情報や薬剤情報等が確認できるという風に筆者は理解していますが・・・
上記Ｑ＆Ａにもありますが、従来の「郵送によるレセ提出」ですとどうしても時間がかかる上、修正がほぼ利かない状況のため、返戻となるリスクが相当ありました。しかし、オンライン請求ならば期日内に何回もレセ提出が可能なので、返戻リスクも減ると思います。何より、審査する側も相当楽になることは間違いないと思います。
まとめ
今回は、訪問看護ステーションにおける医療保険レセプトのオンライン請求の導入についてご紹介しました。
オンライン請求は間違いなく画期的ですが、導入コストも気になるところです。コストは無尽蔵にかけられるものではありませんが、国は事業者負担を極力軽減できるような施策を考えるでしょうし、恐らく補助金等の対象にもなろうかと推察します。
介護や医療の業界もＩＴの技術を最大限活用し、サービスの生産性を向上できるような取り組みを是非行ってほしいものです。
今回もお読みいただきまして、誠にありがとうございました。
ユニケア訪問看護リハビリステーションでは、今後も皆様にとって有益な情報を継続的にご提供したいと考えております。
今後とも、ユニケアをどうぞよろしくお願いいたします！！
【参考URL】